Effetti della Aspirina sul rischio e sulla gravità di recidiva precoce di ictus dopo attacco ischemico transitorio e ictus ischemico


L'Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) è raccomandata per la prevenzione secondaria dopo attacco ischemico transitorio ( TIA ) o ictus ischemico sulla base di studi che hanno mostrato una riduzione del 13% del rischio a lungo termine di ictus ricorrente.
Tuttavia, il rischio di ictus grave è molto alto solo per i primi giorni dopo TIA e ictus ischemico minore, e gli studi osservazionali hanno mostrato sostanzialmente maggiori benefici del trattamento medico precoce nella fase acuta di quanto non facciano gli studi a lungo termine.
Si è ipotizzato che i benefici a breve termine dell’Aspirina precoce siano stati sottovalutati.

Raggruppando i dati di pazienti provenienti da tutti gli studi randomizzati di Aspirina rispetto ai controlli nella prevenzione secondaria dopo TIA o ictus ischemico, sono stati studiati gli effetti della Aspirina sul rischio e sulla gravità di ictus ricorrente, stratificando per i seguenti periodi di tempo: meno di 6 settimane, 6-12 settimane, e più di 12 settimane dopo la randomizzazione.

E’ stata confrontata la gravità degli ictus ricorrenti in fase precoce tra i gruppi di trattamento con analisi del punteggio alla scala Rankin Scale modificata ( mRS ).
Per comprendere i possibili meccanismi d'azione, è stato anche studiato l'andamento nel tempo dell'interazione tra gli effetti di Aspirina e Dipiridamolo nella prevenzione secondaria dell'ictus.

In una ulteriore analisi sono stati raggruppati i dati provenienti da studi con Aspirina versus i controlli in cui i pazienti sono stati randomizzati meno di 48 ore dopo l’ictus acuto maggiore, stratificando per gravità del deficit neurologico di base, con l’obiettivo di stabilire l'andamento nel tempo dell'effetto dell'Aspirina sul rischio di ictus ischemico ricorrente e come questo si differenzi in base alla gravità riscontrata nel basale.

Sono stati raggruppati i dati di 15.778 partecipanti provenienti da 12 studi di Aspirina rispetto ai controlli nella prevenzione secondaria.

L'Aspirina ha ridotto il rischio a 6 settimane di ictus ischemico ricorrente di circa il 60% ( 84 soggetti su 8.452 nel gruppo trattato con Aspirina hanno manifestato un ictus ischemico contro 175 su 7.326; hazard ratio, HR=0.42, P minore di 0.0001 ) e di disabilità o ictus ischemico fatale di circa il 70% ( 36 su 8.452 vs 110 su 7.326; 0.29, P minore di 0.0001 ), con maggiore beneficio osservato nei pazienti con TIA o ictus minore ( a 0-2 settimane, 2 dei 6.691 partecipanti nel gruppo Aspirina con TIA o ictus minore hanno avuto disabilità o ictus ischemico fatale vs 23 su 5.726 nel gruppo di controllo, HR 0.07, P=0.0004; alle settimane 0-6, 14 vs 60 partecipanti, 0.19, P minore di 0.0001 ).

L'effetto dell'Aspirina sull’ictus ischemico ricorrente in fase precoce era in parte dovuto a una sostanziale riduzione della gravità ( mRS shift analysis odds ratio OR 0.42, P=0.0007 ).
Questi effetti erano indipendenti dalla dose, caratteristiche del paziente, o eziologia di TIA o ictus.

Qualche ulteriore riduzione del rischio di ictus ischemico è stata dimostrata per l'Aspirina solo verso i controlli nel periodo 6-12 settimane, ma non c'è stato alcun beneficio dopo 12 settimane ( rischio di ictus, OR=0.97, P=0.67; cambiamento della gravità alla scala mRS, OR=1.00, P=0.97 ).

Di contro, il Dipiridamolo più Aspirina rispetto alla sola Aspirina non ha avuto alcun effetto sul rischio o sulla gravità di ictus ischemico ricorrente entro 12 settimane ( OR=0.90, P=0.53; cambiamento alla scala mRS, OR=0.90, P=0.99 ), ma il Dipiridamolo ha ridotto il rischio dopo le 12 settimane ( 0.76, P=0.005 ), in particolare di disabilità o ictus ischemico ad esito fatale ( 0.64, P=0.0010 ).

Sono stati raggruppati i dati di 40.531 partecipanti provenienti da 3 studi riguardanti l’Aspirina rispetto ai controlli nell’ictus acuto maggiore.

La riduzione del rischio di ictus ischemico ricorrente a 14 giorni era più evidente nei pazienti con deficit di base meno gravi, ed è risultata notevole entro il secondo giorno dall'inizio del trattamento ( 2-3 giorni HR=0.37, P minore di 0.0001 ).

Lo studio ha confermato che il trattamento medico riduce sostanzialmente il rischio di recidiva precoce dopo TIA e ictus minore e hanno identificato l’Aspirina come intervento chiave.
Il notevole beneficio precoce dell’Aspirina permette di consigliare l’auto-somministrazione dopo un possibile TIA. ( Xagena2016 )

Rothwell PM et al, Lancet 2016; 388: 365-375

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