Limitazioni all’uso combinato di farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina


Il Comitato dell'Agenzia Europea per i Medicinali per Uso Umano ( CHMP ) ha approvato le restrizioni alla combinazione di diverse classi di farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina ( RAS ), un sistema ormonale che controlla la pressione del sangue e il volume dei fluidi nel corpo.
Questi medicinali ( chiamati agenti ad azione RAS ) appartengono a tre classi principali: bloccanti del recettore dell'angiotensina ( ARB, noti anche come sartani ), inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina ( ACE inibitori ) ed inibitori diretti della renina come Aliskiren.

La combinazione di due medicinali appartenenti ad una qualsiasi di queste classi non è raccomandata e, in particolare, a pazienti con problemi renali dovuti al diabete ( nefropatia diabetica ) non devono essere somministrati un sartano con un ACE-inibitore.
Quando si ritiene assolutamente necessaria la combinazione di questi medicinali ( doppio blocco ), questa deve essere effettuata sotto la supervisione di uno specialista con un attento monitoraggio della funzione renale, dei fluidi, dell’equilibrio salino e della pressione sanguigna. Ciò include l'uso autorizzato di sartani quali Candesartan o Valsartan come terapia aggiuntiva agli ACE-inibitori nei pazienti con insufficienza cardiaca che richiedono una tale associazione.
La combinazione di Aliskiren con un ARB o un ACE-inibitore è rigorosamente controindicata nei pazienti con insufficienza renale o diabete mellito.

L'opinione del CHMP conferma le raccomandazioni formulate dal Comitato di Valutazione dei Rischi per la Farmacovigilanza dell'Agenzia ( PRAC ) nell'aprile 2014, a seguito della valutazione delle evidenze derivanti da alcuni ampi studi in pazienti con disturbi cardiaci e circolatori preesistenti, o con diabete mellito di tipo 2.
Questi studi hanno evidenziato che la combinazione di un sartano con un ACE inibitore è stata associata a un aumentato rischio di iperkaliemia ( aumento del potassio nel sangue ), danni renali o bassa pressione sanguigna rispetto all’ utilizzo del medicinale in monoterapia.
Inoltre, non sono stati osservati significativi benefici dal doppio blocco in pazienti senza scompenso cardiaco ed è stato valutato che i benefici superano i rischi solo in un gruppo selezionato di pazienti con insufficienza cardiaca in cui altri trattamenti non sono risultati adeguati.

Questa comprensiva rivalutazione delle evidenze relative a tutti i medicinali ad azione RAS ha supportato le conclusioni di una precedente revisione EMA riguardante specificamente medicinali contenenti Aliskiren.

Informazioni per gli Operatori Sanitari

• Sulla base delle attuali evidenze, la terapia con il doppio blocco tramite l’uso combinato di ACE-inibitori, sartani o Aliskiren non è raccomandata in nessun paziente. In particolare ACE inibitori e sartani non devono essere usati in associazione in pazienti con nefropatia diabetica, e resta confermata l’attuale controindicazione all’uso di Aliskiren sia con un sartano che con un ACE inibitore in pazienti con diabete mellito o con insufficienza renale da moderata a grave ( GFR inferiore a 60 ml/min/1.73 m2 ).

• In particolari casi dove l’uso combinato di un sartano e un ACE inibitore è considerato assolutamente necessario, esso deve essere effettuato sotto la supervisione di uno specialista e devono essere attentamente monitorati la funzione renale, l’equilibrio degli elettroliti e la pressione sanguigna.

• L'uso autorizzato di Candesartan o Valsartan come terapia aggiuntiva agli ACE-inibitori nei pazienti con scompenso cardiaco deve essere anch’esso sottoposto alla supervisione dello specialista. Tuttavia, nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica, il doppio blocco deve essere limitato a coloro che non tollerano gli antagonisti mineralcorticoidi e con sintomi persistenti malgrado altra terapia ottimale.

• Queste raccomandazioni sono basate su una dettagliata rivalutazione dei dati disponibili, inclusi studi clinici, meta-analisi e pubblicazioni scientifiche, così come sul parere di un gruppo di esperti in medicina cardiovascolare.

• Vi è una consistente evidenza da ampi studi clinici come ONTARGET, ALTITUDE e VA NEPHRON -D e da meta-analisi come quella di Makani ( che ha coinvolto oltre 68.000 pazienti ) a sostegno del fatto che il doppio blocco RAS con l'uso combinato di ACE-inibitori, sartani o Aliskiren sia associato ad un aumentato rischio di eventi avversi, tra cui ipotensione, iperpotassiemia e insufficienza renale rispetto alla monoterapia, in particolare nei pazienti con nefropatia diabetica. Questo è di particolare interesse, in quanto questi pazienti ed i pazienti con insufficienza renale sono già inclini a sviluppare iperpotassiemia.

• I dati di efficacia disponibili indicano che tale doppio blocco non fornisce un significativo beneficio nella popolazione generale dei pazienti, sebbene alcune selezionate sottopopolazioni di pazienti possono trarne beneficio. In pazienti con insufficienza cardiaca ci sono alcune evidenze che l’aggiunta di un secondo agente ad azione RAS possa ridurre il numero delle ospedalizzazioni.

• L’attuale controindicazione sull’uso concomitante di ACE inibitori e sartani con medicinali contenenti Aliskiren in pazienti con diabete mellito o insufficienza renale ( GFR inferiore a 60 ml/min/1.73 m2 ), che è basata sui dati dello studio ALTITUDE, è stata confermata alla luce dei dati aggiuntivi rivalutati.

Ulteriori informazioni sui medicinali

Gli agenti RAS agiscono bloccando diversi stadi del sistema renina-angiotensina ( RAS ). I sartani ( contenenti i principi attivi Azilsartan, Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Telmisartan o Valsartan ) sono antagonisti dei recettori per un ormone chiamato angiotensina II.
Bloccando l'azione di questo ormone si fa in modo che i vasi sanguigni si dilatino, riducendo in tal modo la quantità di acqua riassorbita dai reni, riducendo così la pressione sanguigna nel corpo.

Gli ACE-inibitori ( Benazepril, Captopril, Cilazapril, Delapril, Enalapril, Fosinopril, Imidapril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril, Trandolapril o Zofenopril ) e gli inibitori diretti della renina ( Aliskiren ) bloccano l'azione di enzimi specifici coinvolti nella produzione di angiotensina II nel corpo ( ACE-inibitori bloccano l’enzima di conversione dell'angiotensina, mentre gli inibitori della renina bloccano un enzima chiamato renina ). ( Xagena2014 )

Fonte: EMA, 2014

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